Læge og antropolog: ”Tænk, hvis vi ikke gav psykiatriske diagnoser til børn, før de var fyldt 15 år”

En person i sorg diagnosticeres med depression, en genert person får diagnosen socialfobi. Og knogleskørhed i mild grad og alderssvarende blodtryk bliver til sygdomme, selvom patienten intet fejler.

En tsunami af overdiagnostik er ved at oversvømme vores samfund. Sådan lyder det fra professor i almen medicin John Brodersen og antropolog Alexandra Jønsson, der sammen har skrevet bogen ”Snart er vi alle patienter”, og som begge forsker i medikalisering, dvs. livsomstændigheder eller vilkår, der bliver defineret som tilstande, der skal forstås og behandles medicinsk.

I bogen opfordrer de til, at vi sætter en ny kurs. For for mange og unødige diagnoser inden for somatikken såvel som psykiatrien er ikke blot dyre for sundhedsvæsnet og tager hjælpen fra dem, der virkelig har brug for den. Det sygeliggør, ifølge de to forfattere, også raske mennesker.

De to forfattere dokumenterer, hvordan grænseværdierne for somatiske sygdomme som overvægt, for højt blodtryk og knogleskørhed gennem de senere år er blevet lavere og lavere og fører til, at flere og flere diagnosticeres. Og også, hvordan flere og mere detaljerede screeninger og tidlig opsporing flytter flere og flere mennesker over i en risikogruppe. Det gælder blandt andet for sygdomme som prostatakræft og brystkræft.

”I vores sundhedskultur anser vi tidlig opsporing og det at screene som udelukkende positivt. Men jo mere man screener bredt i befolkningen, jo flere ’overlevere’ producerer man til statistikkerne, fx stiger antallet af ’kræftoverlevere’, mens dødeligheden er uændret. Alligevel gør den stigende overlevelse alle glade. Borgerne, fordi de overlever en sygdom, som antages at være livstruende, og lægerne, fordi de kan levere den gode besked,” forklarer John Brodersen, der gennem flere år har argumenteret for, at der finder en usund overdiagnosticering sted i vores sundhedsvæsen.

Overdiagnosticeringen har, ifølge de to forfattere, også ramt psykiatrien. Både den almene psykiatri og børne- og ungdomspsykiatrien. Og i psykiatrien er overdiagnosticeringen mere kompleks:

”Når det handler om somatiske sygdomme, er man overdiagnosticeret, hvis man ikke har symptomer, og den diagnosticerede tilstand ikke er årsag til, at man dør. I psykiatrien er der tale om mennesker, der faktisk har symptomer, derfor bliver det et spørgsmål om, hvornår et symptom er så funktionshæmmende og vedvarende, at der skal stilles en diagnose,” siger Alexandra Jønsson.

Ifølge Alexandra Jønsson er der tale om overdiagnosticering, hvis ens symptomer er mildere og forbigående og dermed ikke har en invaliderende indvirkning på ens hverdag.

”Så har man fået en psykiatrisk diagnose uden grund,” slår hun fast.

De to forfattere peger i deres bog på, at der særligt for diagnoserne ADHD, autisme og depression skal mildere og mildere symptomer og mindre og mindre funktionsnedsættelse til for at få en diagnose.

Mistrivsel er blevet et medicinsk problem

At flere får diagnoser som ADHD og autisme på færre symptomer, ligger i forlængelse af hvad Sebastian Lundström, der er forsker i psykiatriske diagnoser på Göteborg Universitet, tidligere har fortalt her i Socialt Indblik. Men andre forskere, blandt andet professor i børne- og ungdomspsykiatri Per Hove Thomsen, mener ikke, at der er belæg for at sige, at der i dag stilles diagnoser på færre symptomer. Og andre peger endda på, at flere burde have en diagnose, fordi diagnosen er en hjælp for dem, der får den.

Hvordan harmonerer det med, at I taler om overdiagnosticering i psykiatrien?

”Vi ved godt, at nogle vil være kritiske, når vi taler om overdiagnosticering i psykiatrien, men vores forskning peger blandt andet på, at de nomenklaturer, dvs. fortegnelserne over anvendte ord, udtryk og diagnostiske kriterier inden for det psykiatriske fag, er ændret. Der er kommet flere og flere diagnoser, men også de enkelte diagnoser udvandes og udvides, blandt andet pga., at der skal mildere og mildere symptomer og mindre og mindre funktionsnedsættelse til for at få en diagnose,” siger John Brodersen.

Han fremhæver, at også flere internationale studier peger i denne retning og refererer blandt andet til et australsk studie fra 2023, der konkluderer, at de relativt store diagnostiske stigninger for ADHD ikke var drevet af stigninger i symptomer som hyperaktiv og uopmærksom adfærd.

At der skal mindre til for at få en psykiatrisk diagnose, handler, ifølge de to forfattere, blandt andet om, at vi har gjort mistrivsel til et individuelt og medicinsk problem.

”Symptomer, som vi før i tiden anså for at være normale, falder mere og mere uden for normalen. Men i stedet for at sætte ind fx socialpædagogisk, så er der en tendens til at gøre det til et medicinsk problem. Langt flere end tidligere henvises til psykiatrien med henblik på at blive udredt,” siger Alexandra Jønsson og fortæller, at man i antropologien arbejder med, at et problem kan defineres ud fra de løsningsmodeller, der er til rådighed.

”Med medicinen gør vi det at føle sig i mistrivsel eller uden for normalen til noget, der ligger hos den enkelte, og som kan løses lægeligt,” siger hun og peger på, at den overdiagnosticering, som hun og John Brodersen taler om, også hænger sammen med det stigende fokus på, at vi skal være sunde. Vi skal have et sundt sind, en sund sjæl og en sund krop, og i vores meget individualiserede kultur er det vores eget ansvar, at vi er sunde.

Samtidig har man, ifølge Alexandra Jønsson, blandt andet i medierne haft fokus på at afstigmatisere diagnoser som ADHD og autisme, og kendte, der umiddelbart virker velfungerende, er stået frem og har fortalt om deres ADHD-diagnose.

”På den måde bliver det nærliggende at tænke, at årsagen til ens udfordringer kan være, at man har en neurodivergent hjerne. At der er en forklaring og en løsning,” siger Alexandra Jønsson.

Hun fremhæver, at det for dem, der har en stærk funktionsnedsættelse, kan give mening at få en psykiatrisk diagnose og evt. medicin, men for rigtig mange bør hjælpen komme et andet sted fra. Når vi snakker om børn og unge, peger hun på, at vi skal have langt mere fokus på pædagogiske indsatser, før vi kigger i en medicinske retning.

Lægeprofessionen har for meget magt

John Brodersen, der selv er professor i almen medicin, og Alexandra Jønsson mener, at vi tillægger lægeprofessionen mere magt end, hvad godt er.

”Vi har generelt en meget høj tillid til lægevidenskaben – og til at der er tale om en eksakt videnskab, men hvis vi kigger på, hvad en psykiatrisk diagnose faktisk er, så er det en masse symptomer på et kontinuum af gråzoner. Vi har patientens og måske de pårørendes beskrivelse af nogle symptomer, men det er ikke noget, man kan måle og veje på linje med biomedicinske sygdomme. Der er ikke tale om en eksakt videnskab, men om fortolkninger af nogle symptomer,” siger John Brodersen og fremhæver, at vi selvfølgelig skal hjælp mennesker i mistrivsel, men at den medicinske vej for ham at se ikke altid er den rette.

”Du hører mig ikke sige, at disse mennesker ikke skal have hjælp. Men jeg tror, at vi skal have en mere dynamisk forståelse af livet og dets udfordringer og ikke hele tiden søge løsninger i den medicinske forståelsesramme, for så kan det faktisk være, at der er nogle af de mennesker, der aldrig ville blive mødt af en diagnose,” siger han og fortsætter:

”Jeg synes, vi er i gang med at skabe et liv, særligt for børn og unge, hvor det at have det skidt og opleve lidelse helst ikke må være til stede. De sociale medier med influencere, der udstråler nul lidelse, er med til at farve den forståelse. Og det er også det, vi hører fra medicinens profession: Du skal lade dig screene, undersøge og kontrollere, så undgår du lidelse. Men livssmerte og lidelse er en ufravigelig betingelse for et langt liv.”

De to forfattere lægger vægt på, at de ikke problematiserer diagnosticeringen i psykiatrien for at pege fingre ad psykiaterne.

”Diagnoserne er psykiaternes værktøjskasse, og det er den, de har at gøre godt med, når de skal hjælpe de mennesker, de møder. Men problemet er, at vi beder psykiatrien løse noget, der i mange tilfælde burde løses et andet sted,” siger Alexandra Jønsson.

Den attraktive diagnoses bagsider

Alexandra Jønsson har i et af sine nuværende forskningsprojekter fokus på de bevæggrunde, overvejelser og sociale forhandlinger, som ligger bag et ønske om en specifik diagnose, her særligt ADHD, og hun taler derfor med informanter mellem 39 og 54 år over hele landet, der alle er på venteliste til udredning hos en privatpraktiserende psykiater.

Informanterne oplever, ifølge Alexandra Jønsson, udfordringer og føler sig anderledes og søger derfor en løsning og en forklaring. Flere af dem tester, ifølge Alexandra Jønsson, sig gennem nogle skemaer på nettet, hvor de kan svare på en række spørgsmål for at finde ud af, om de har ADHD.

”Når de så efterfølgende kommer til lægen med symptomer, der lige har givet dem en diagnose på nettet og bliver afvist, bliver mange af dem sure, vrede eller frustrerede. De siger: ’Det kan godt være, at de ikke ville henvise mig, men jeg har stadigvæk ADHD’. De har ikke den praktiserende læges og psykiaterens faglige indsigt i diagnoser og ved derfor ikke, at der skal være nogle klare definitioner – og at symptomerne skal være til stede så og så længe, før man kan tale om en diagnose. De tror på det, internetskemaet har fortalt og føler, at de har ret til en diagnose,” siger hun.

Hun fortæller, at der i andre tilfælde også kan være tale om det, der kaldes reporting-bias, hvor man i sin beskrivelse af sine symptomer lægger lidt til, fordi man gerne vil have en diagnose.

Udover at informanterne ønsker diagnosen, fordi de håber, den tilbyder en forklaring og en løsning, så viser Alexandra Jønssons forskning også, at der knytter sig nogle andre konnotationer til en diagnose som ADHD, end der gjorde tidligere, og som gør diagnosen attraktiv for nogle af Alexandra Jønssons informanter.

”Mange af mine informanter omtaler ADHD i positive vendinger og taler for eksempel om, at man er ’særlig kreativ’, når man har ADHD. Samtidig kan man i medierne se kendte stå frem og fortælle om deres diagnose. De er ofte både kreative, spændende og vilde. Det kan være med til at afstigmatisere, men det kan også få en diagnose som ADHD til at fremstå som et plus frem for et handicap i livet,” siger hun.

Blandt andet derfor mener hun, at vi skal være varsomme med at give diagnoser til mennesker, der ikke har en funktionsnedsættelse. Det kan skabe et skævt billede af, hvad det vil sige at have en psykiatrisk diagnose.

Selvom John Brodersen og Alexandra Jønsson fremhæver, at langt de fleste psykiatere gør deres bedste for at hjælpe gennem de redskaber, de har til rådighed, så får Alexandra Jønsson igennem sine informanter indimellem indsigt i det, hun kalder ’defensiv medicin’. Defensiv medicin defineres som en handling, der strider imod lægens faglighed, men som foretages på grund af krav og pres.

”Måske er man som psykiater bange for at få klager. Det kan også være, man ikke orker konflikten med patienten. Og så spiller det også ind, at har du fået afvist en diagnose i det offentlige, så kan du mod betaling henvende dig til det private. Gennem mine informanter har jeg erfaret, at de fleste af dem, der henvises til den private del af psykiatrien, får de diagnoser, de henvender sig om. Så vil der være nogen, der vil sige, at det er fordi, de er gode til at lave de rette henvisninger, men jeg synes, det er bemærkelsesværdigt. Sammenligner vi med fx kræftudredning, er det omkring 15 procent, der får en diagnose,” siger hun og peger på endnu en årsag til overdiagnosticeringen i psykiatrien.

”Forskning peger på, at op imod 80 procent af dem, der har en ADHD-diagnose, også har en anden mental lidelse. Der er altså også en risiko for overdiagnosticering, fordi symptomerne overlapper. Måske har du en bipolar affektiv lidelse, hvor nogle af symptomerne minder om ADHD, og så får du også en ADHD-diagnose.”

Vi kender ikke konsekvensen af medicineringen

I bogen ”Snart er vi alle patienter” taler Alexandra Jønsson og John Brodersen om henholdsvis labelling-effekten og looping-effekten af det at få en diagnose. Labelling-effekten refererer til, at en diagnose kan blive selvbekræftende.

”Det betyder, at børn, der bliver diagnosticeret med fx ADHD, kan begynde at opfatte sig selv på en bestemt måde og også begynde at opføre sig, som det forventes af en, som har ADHD,” forklarer Alexandra Jønsson.

”Det er jo virkelig bekymrende, hvis diagnosen har en modellerende effekt på barnets personlige integritet og identitetsdannelse,” supplerer John Brodersen.

Looping-effekten er, ifølge Alexandra Jønsson, det, der sker, når mennesker på den måde interagerer med diagnoser.

”Her kan vi se, at betydningen af en diagnose og hvilke symptomer, den indeholder, ændrer sig. Fx er angst blevet et almindeligt ord til at beskrive ubehag. Det betyder, at diagnosen udvandes. Det, der før var en sygdom eller et syndrom, bliver til en almen tilstand,” forklarer Alexandra Jønsson.

Og det er ikke bare labelling- og looping-effekten, der er bekymrende, hvis vi taler om de børn, der bliver medicineret pga. af deres ADHD-diagnose, påpeger Alexandra Jønsson:

”Jeg synes, det er skræmmende, at vi ikke taler mere om, at medicinen kan have langsigtede bivirkninger. Vi ved endnu ikke, hvad Ritalin, som er den medicin, man giver til mennesker, der diagnosticeres med ADHD, gør ved et barn på lang sigt. Hvad betyder det, hvis du tager Ritalin, fra du er otte år, til du er 62? Hvad sker der kognitivt? Det har vi ikke haft mulighed for at studere. Det er derfor en stor risiko at løbe at give medicin, uden at være sikker på, om det er ADHD eller noget andet, der er tale om,” siger Alexandra Jønsson.

John Brodersen supplerer:

”Vi ved, at blodtrykket kan stige ved Ritalin, og vi ved, at der er større risiko for at få en blodprop i hjerte og hjerne og en hjerneblødning. Problemet med de her sjældne alvorlige bivirkninger er, at vi først ser dem, hvis mange mennesker tager medicinen over lang tid,” siger John Brodersen og fremhæver, at de videnskabelige undersøgelser endnu ikke er særlig gode.

Men ok, hvis diagnoserne og medicinen i mange tilfælde ikke er den rette vej, hvordan kommer vi så et sted hen, hvor vi løser problemerne på en anden måde?

”Det er jo det store spørgsmål. Det skal ikke handle om, at vi som individer eller fagpersoner skal gøre noget andet. Det handler om den måde, vi indretter vores samfund på. Om institutionerne og vores måde at organisere vores liv på,” siger Alexandra Jønsson og foreslår et tankeeksperiment:

”Lad os sige, at vi ikke giver børn nogen diagnoser, før de er 15 år. Men til gengæld sætter vi ind med pædagogisk indikation og lærestøtte – med alt, hvad der kan tilbydes af ekstra hjælp og ekstra støtte. Man kan via psykiatrien give medicin til de få, der virkelig har brug for det, men det skal ikke gives ud fra diagnoser, men ud fra symptomer og funktionsnedsættelse. Tænk, hvis vi som eksperiment lod være at give diagnoser til børn. Netop fordi vi ser labelling-effekten. At børnene begynder at opfatte sig selv på en bestemt måde og opføre sig derefter. Det mener jeg er en af de største skader ved overdiagnosticeringen,” siger hun.

For John Brodersen handler det om at komme væk fra den individualiseringstilgang, der er så dybt indlejret i vores kultur.

”Når jeg taler med politikerne, så er det meget nemmere for dem at forholde sig til, at man kan gøre noget i forhold til enkeltindivider, end at man kan gøre noget strukturelt og lægge langstrakte planer. For eksempel opskalere normeringer i vuggestuen,” lyder det fra John Brodersen.

Individualiseringen ligger, ifølge John Brodersen, også i den måde, vi taler om diagnoser på.

”Vi siger til den urolige i klassen: ’Du må have ADHD’. Vi siger ikke: ’Det er pædagogikken eller indemiljøet eller samværet, den er gal med’.”

Er den problematik parallel med den måde, vi individualiserer somatiske sygdomme på?

Ja, helt sikkert. Overvægt er et godt eksempel på det. Det er dit problem og fokus er på, hvordan du kan komme ned i vægt. Vi taler meget lidt om, hvordan vi strukturelt kan minimere stigende vægt ved fx at snævre kørebanen og gøre fortov og cykelsti og bredere – eller gøre det gratis for børn at gå til sport. Vi sender den enkelte til læge med sin såkaldte livsstilssygdom, ligesom det urolige barn ender med at få en ADHD-diagnose – i stedet for at se på levevilkår, samt andre mulige familiære, økonomiske, sociale, kulturelle og strukturelle problemer.”